PENGARUH KEHAMILAN PADA MIOMA (PHICE.COM )

MIOMA UTERI
Oleh: Dimas Satya Hendarta,S.Ked (2003)
Medical Study Club (MiSC) Obsgyn fkuii.org
Pendahuluan
Mioma uteri merupakan suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos rahim.
Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringnan ikat yang menumpangnya,
sehingga dalam kepustakaan dikenal dengan istilah fibromioma, leiomioma, ataupun
fibroid.
(8)
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.
Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah menopause
hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri
ditemukan 2,39-11,7 % pada semua penderita ginekologi yang dirawat.
Mioma merupakan tumor yang paling umum pada traktus genitalis. Mioma
terdiri dari atas serabut-serabut otot polos yang diselingi dengan untaian jaringan ikat,
dikelilingi kapsul yang tipis. Tumor ini dapat berasal dari setiap bagian duktus
Muller, tetapi paling sering terjadi pada miometrium. Disini beberapa tumor dapat
timbul secara serentak. Ukuran tumor dapat bervariasi dari sebesar kacang polong
sampai sebesar bola kaki
(1,3)
. Tumor ini mengandung sejumlah jaringan ikat yang
berbeda yang mungkin terdiri dari sel-sel otot polos yang telah mengalami
degenerasi. Mioma biasanya multipel. Pertumbuhan mioma dirangsang oleh estrogen.
Mioma kadang disebut juga dengan fibromioma atau leiomioma.
Faktor Resiko
Mioma terjadi pada kira- kira 5 % wanita selama masa reproduksi. Tumor ini
tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada kehidupan
dekade keempat. Mioma lebih sering terjadi pada wanita nulipara atau wanita yang
hanya mempunyai satu anak
(1)
. Leiomioma uterin terdapat pada 20-40% wanita usia
reproduksi (Wallach,2004). Faktor keturunan juga memegang peran. Perubahan
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
1
Page 2
sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini
oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma
(2)
. Mioma tumbuh
karena respon dari stimulasi estrogen dan berkurang setelah menopause. Resiko
meningkat 2-3 kali lebih tinggi pada wanita afrika dibanding wanita kulit putih,
meningkat dengan bertambahnya usia, diet daging, dan dapat menurun pada mereka
yang melahirkan anak hidup serta diet dengan makan sayuran hijau.
Etiopatogenesis
Etiologi pasti mioma uteri tidak diketahui. Tumor ini mungkin berasal dari sel
otot yang normal, dari otot imatur yang ada dalam miometrium atau dari sel
embrional pada dinding pembuluh darah uterus. Apapun asalnya, tumor mulai dari
benih- benih multipel yang sangat kecil dan teratur pada miometrium. Benih-benih ini
tumbuh sangat lambat tetapi progresif (bertahun-tahun bukan dalam hitungan bulan)
di bawah pengaruh estrogen sirkulasi, dan jika tidak terdeteksi dan diobati dapat
membentuk tumor dengan berat 10 kg atau lebih, namun sekarang jarang karena
cepat terdeteksi. Mula- mula tumor berada intramural, tetapi ketika tumbuh dapat
berkembang ke berbagai arah. Setelah menopouse, ketika estrogen tidak lagi disekresi
dalam jumlah yang banyak, mioma cenderung mengalami atrofi
(1,3)
.
Meyer dan De Snoo mengajukan Cell nest atau teori genitoblas. Percobaan
Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata
menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain
dalam abdomen. Efek fibromatos ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progresteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor
estrogen pada mioma lebih bayak didapati dari pada miometrium normal. Menurut
Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.
Patologi Anatomi
Jika mioma dipotong, akan menonjol di atas miometrium sekitarnya karena
kapsulnya berkontraksi. Warnanya abu keputihan, tersusun atas berkas- berkas otot
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
2
Page 3
jalin- menjalin dan melingkar- lingkar di dalam matriks jaringan ikat. Pada bagian
perifer serabut otot tersusun tersusun atas lapisan konsentrik, dan serabut otot normal
yang mengelilingi tumor berorientasi yang sama. Antara tumor dan miometrium
normal, terdapat jaringan areolar tipis yang membentuk pseudokapsul, tempat
masuknya pembuluh darah ke dalam mioma. Sarang mioma di uterus dapat berasal
dari servik uterus hanya 1-3%, sisanya adalah dari korpus uterus
(1)
.
Sebagaimana dalam keadaaan tidak hamil, mioma subserosa yang bertangkai
dapat mengalami torsi (terpuntir) hingga terjadi nekrosis sampai taraf yang
menyebabkan mioma tersebut terlepas dari uterus. Kadangkala, mioma subserosa
dapat bersifat parasitik dan sebagian besar atau seluruh darah yang diperolehnya
dipasok lewat omentum yang mengalami vaskularisasi hebat
(3)
.
Pada pemeriksaan dengan mikroskop, kelompok-kelompok sel otot berbentuk
kumparan dengan inti panjang dipisahkan menjadi berkas-berkas oleh jaringan ikat.
Karena seluruh suplai darah mioma berasal dari beberapa pembuluh darah yang
masuk dari pseudokapsul, hal ini menyebabkan pertumbuhan tumor selalu melampaui
suplai darahnya sehingga menimbulkan degenerasi (terutama pada bagian tengah
mioma). Mula-mula dapat tejadi degenerasi hialin, degenerasi kistik, ataupun
kalsifikasi yang dapat muncul kapanpun, sehingga oleh ahli ginekologi pada abad
XIX disebut sebagai ”batu rahim”. Pada kehamilan, dapat terjadi komplikasi berupa
degenerasi merah yang diikuti ekstravasasi darah di seluruh tumor sehingga
memberikan gambaran seperti daging merah. Kurang dari 0,1% mioma mengalami
perubahan menjadi sarkoma
(1)
.
Klasifikasi
Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai:
1. Mioma Submukosum
Mioma yang terletak di bawah endometrium atau desidua kavum uteri dan
menonjol ke dalam rongga uterus.
2. Mioma Intramural
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
3
Page 4
Mioma terdapat di dalam miometrium.
3. Mioma Subserosum
Mioma yang terletak dibawah tunika serosa uterus.
Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai seperti polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran servix (myoma geburt). Mioma subserosum dapat tumbuh
diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.
Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya
ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga
disebut wandering/parasitc fibroid. Jarang sekali ditemukan satu mioma saja dalam
satu uterus. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun biasaanya
hanya 5-20 sarang saja. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20
tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan
mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar
tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banyak
mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lanjut
(2)
.
Perubahan Sekunder
(2,3,6)
1. Atrofi, sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan, mioma uteri menjadi
kecil.
2. Degenerasi hialin, perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita
berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat
meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah
memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
3. Degenerasi kistik, dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian
dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruang-ruang yang tidak teratur
berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan
bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang
lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
4
Page 5
4. Degenerasi membatu (calcareous degeneration), terutama terjadi pada
wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan
adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi
keras dan memberikan bayangan pada foto roentgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration), perubahan ini biasanya terjadi
pada kehamilan dan nifas. Patogenesis dari degenerasi ini diperkirakan karena
adanya suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada
pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna
merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi
merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,
haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesardan nyeri pada
perabaan.
6. Degenerasi lemak, jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Gejala dan Tanda
Kebanyakan mioma tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara
kebetulan setelah pemeriksaan ginekologik. Gejala yang timbul sangat tergantung
pada tempat sarang mioma ini berada (cervix, intramural, submukosa, subserosa),
besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi
(2)
.
Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut:
(2,5)
1. Perdarahan abnormal
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,
menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi
penyebab perdarahan ini anatara lain :
● Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai
adenokarsinoma endometrium.
● Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya.
● Atrofi endometrium diatas mioma submukosum.
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
5
Page 6
● Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2. Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat
dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukoum yang akan dilahirkan,
pula pertumbuhannya yang menyempit kanalis servikalis dapat menyebabkan
juga dismenore.
3. Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung pada besar dan tempat mioma uteri.
Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat
menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan
hidroefrosis, pada rekum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada
pembuluh darah dan pembuluh limfe di pinggul dapat menyebabkan edema
tungkai dan nyeri panggul.
Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya
abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila
penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab
infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.
Diagnosis
Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut
bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor pada uterus yang
umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping seringkali teraba
berbenjol-benjol
(3)
. Pemeriksaan abdomen dan vagina mungkin menunjukan uterus
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
6
Page 7
yang menonjol atau pembesaran uterus yang licin. Kalau serviks digerakan, seluruh
massa yang padat bergerak. Pada beberapa kasus diagnosa jelas, pada kasus yang lain
pembesaran yang licin mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa ovarium.
Pemeriksaan USG dapat menegakkan diagnosis
(1)
.
Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang
ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus. Mioma submukosum
kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk kedalam kanalis servikalis, dan
terasanya benjolan pada pada permukaan kavum uteri
(2)
.
Diagnosis banding perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau
panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang
dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan
dengan adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma
uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan
klinis
(2,8)
.
Penatalaksanaan
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55 % dari semua
mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama
apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.
Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3- 6 bulan. Dalam
menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut
(2,7)
.
Pada penatalaksanaan mioma terdapat beberapa metode terapi, yaitu:
(4,3,6,7)
1. Observasi
Mioma asimtomatik yang lebih kecil dari ukuran kehamilan 14
minggu dapat diobservasi, dengan beberapa pengecualian, yaitu:
● Jika mioma menimbulkan distorsi rongga uterus dan dianggap sebagai
faktor infertilitas pada pasangan tersebut.
● Jika mioma terletak di bagian bawah uterus atau serviks sehingga
menimbulkan kesulitan melahirkan.
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
7
Page 8
● Jika mioma tumbuh dengan cepat yang memberi kesan ada perubahan
menjadi sarkoma.
Jika mioma disertai dengan gangguan menstruasi, pasien mempunyai
pilihan untuk menjalani histeroskopi atau kuretase diagnostik yang cermat,
untuk menyingkirkan patologi intrauteri atau menjalani terapi bedah
(1)
.
2. Miomektomi
Adalah tindakan pengangkatan mioma saja dengan tetap memelihara
rahim. Biasanya dilakukan untuk memelihara kesuburan. Resiko rekurensi
dari mioma sebesar 40% dan resiko infertilitas sehabis miomektomi sebesar
40%
(1)
. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum
pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina
(2)
.
3. Histerektomi
Adalah tindakan yang dilakukan bila kesuburan tidak lagi perlu
dipertahankan. Histerektomi diindikasikan bila gejala-gejalanya cukup berat.
Histerektomi selalu dikerjakan bila ukuran mioma sudah mencapai sebesar
kehamilan 14 minggu karena sukar untuk mendeteksi massa adneksa pada
kehadiran uterus yang besar dah karena pertumbuhan selanjutnya mungkin
mengakibatkan tekanan terhadap struktur-struktur saluran kencing.
Pada wanita post menopause dengan mioma uteri berdiameter lebih
dari 10 cm, dianjurkan untuk dilakukan terapi pembedahan karena berpeluang
untuk terjadinya keganasan. Histerektomi total umunya dilakukan dengan
alasan mencegah timbulnya karsinoma servisis uteri
(2)
.
4. Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) Agonists
Mendatangkan menopause tiruan dengan menghentikan rangsangan
gonadotropin terhadap ovarium sehingga menurunkan produksi estrogen dan
rangsangan pertumbuhan tumor. Mioma akan mengecil bila rangsangan
estrogen dikurangi
(1)
. Pemberian GnRHa (buseriline acetat) selama 16
minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hilain di miometrium
hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi kecil. Akan tetapi setelah
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
8
Page 9
pemberian GnRHa dihentikan, leimioma yang lisut itu tumbuh kembali di
bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor
estrogen dalam konsentrasi yang tinggi
(2)
.
Komplikasi
1. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%
dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat
membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
2. Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gamgguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak
terjadi.
3. Komplikasi lain
Perdarahan, anemia, perlekatan paca miomektomi, dapat terjadinya
ruptur uteri (apabila pasien hamil post miomektomi).
Mioma dan Kehamilan
Efek kehamilan pada mioma
Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya kadar
estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan mioma
(1)
. Mioma
tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam
bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan
mioma tidak bertambah besar lagi
(4)
.
Jika pertumbuhan mioma terlalu cepat, akan melebihi suplai darahnya
sehingga terjadi perubahan degeneratif pada tumor ini. Hasil yang paling serius
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
9
Page 10
adalah nekrobiosis (degenerasi merah). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di
perut yang disertai gejala- gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala
peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama
(4)
. Pasien dapat
mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan 10 minggu
kedua. Palpasi menunjukkan bahwa mioma sangat lunak. Terapinya adalah
memberikan analgetika. Nyeri akan hilang dalam beberapa hari dan kehamilan
berlanjut
(1)
.
Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami torsi akibat
desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan
sirkulasi yang nekrosis dan menimbulkan gambaran klinik acute abdomen
(4)
.
Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan
Efeknya tergantung pada besar dan posisi mioma. Jika mioma menyebabkan
distorsi rongga uterus, resiko abortus spontan menjadi dua kali lipat dan
kemungkinan persalinan prematur meningkat. Tumor besar pada miometrium juga
dapat mengakibatkan distorsi rongga uterus sehingga menyebabkan malposisi atau
malpresentasi janin. Tumor di bawah uterus dapat menimbulkan obstruksi jalan lahir,
sehingga menghambat persalinan pervaginam. Tumor besar pada dapat menyebabkan
gejala penekanan pada kandung kemih atau rektum
(1)
. Terdapatnya mioma uteri
mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :
● Mengurangi wanita menjadi hamil, terutama pada mioma submukosum.
● Kemungkinan abortus bertambah karena distorsi rongga uterus.
● Kelainan letak janin dalam rahim, pada mioma yang besar dan subserosus.
● Menghalangi jalan lahir bayi, terutama pada mioma yang letaknya di servix.
● Inersi uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam
dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma.
● Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma submukosum dan
intramural
(4)
.
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
10
Page 11
Penatalaksanaan
Kebanyakan tumor terletak pada uterus bagian atas, pada kebanyakan pasien
memungkinkan persalinan pervaginam. Sedikit wanita dengan mioma letak rendah
yang menimbulkan obstruksi jalan lahir memerlukan SC. Miomektomi tidak boleh
dilakukan pada operasi yang sama karena bahaya hemostasis dan infeksi
(1)
.
Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena enukleasi mioma dalam
kehamilan sangat berbahaya karena menimbulkan perdarahan hebat dan
menimbulkan abortus. Operasi dilakukan jika ada penyulit-penyulit yang dapat
menimbulkan gejala-gejala akut atau karena mioma sangat besar
(5)
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Llewellyn, J, D. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates,
Jakarta. Hal 263-265.
2. Wiknjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 1999. Ilmu Kandungan.
Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. Hal 314-315, 338-344.
3. Cuningham, F.G., Gant, N.F., Leveno K.J., Gilstrap III L.C., Hauth, J.C.,
Wenstrom, K.D., 2001. Williams Obstetrics (21
st
edition). The McGraw-
Hill Companies, Inc. United States of America.
4. Wiknjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 2002. Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. Hal 421-423.
5. Sastrawinata, Sulaiman., Martaadisoebrata, Djamhoer., Wirakusumah, F,
Firman. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi , ed 2,
EGC, Jakarta. Hal 103- 104.
6. Chelmow,David,M,D., Lee,Susan., Evantash, E. 2005. Gynecologic
Myomectomy. www.emedicine.com.
7.
Okamoto,T., Koshiyama, M., Yammamoto, K. 2004. Treatment of huge
uterine tumors thought to be benign in post-menopausal women.
Med Sci
Monit. 10(2): CR43-45.
8. Rayburn, F,W., Carey, C, J. 2001. Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika.
Jakarta. Hal 268, 270.
MYOMA UTERI, article by MiSC Obsgyn
11