PENGARUH MIOMA PADA KEHAMILAN (PHICE.COM)

Mioma uteri merupakan tumor jinak uterus, dimana komposisi umumnya terdiri dari jaringan otot, kadang-kadang dapat dijumpai jaringan ikat. Dikenal juga dengan nama lain fibromioma uteri, leomioma uteri atau fibroid.

Angka kejadian yang pasti sulit ditentukan karena hampir setengahnya tidak menimbulkan gejela dan tidak perlu terapi. Diperkirakan sekitar 20% - 25% wanita usia reproduksi menderita mioma uteri. Hampir 10% dari kasus ginekologi adalah mioma uteri, dimana 40% - 50% ditemui pada usia 35 - 40 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri pada usia reproduksi menunjukkan adanya hubungan kejadian mioma uterus dengan estrogen. Pada usia menopause terjadi regresi mioma uteri.


DEFINISI
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat uterus.


ETIOLOGI
Penyebab yang pasti dari mioma uteri sampai saat ini belum diketahui. Beberapa peneliti menduga mioma tumbuh dari sel neoplastik tunggal (monoklonal) sel - sel otot yang normal, dari sel -sel otot imatur dalam miometrium atau dari sel - sel embrional di dinding pembuluh darah uterus.

Walaupun tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan mioma pertumbuhan mioma tergantung pada kadar estrogen. Tumor ini tumbuh selama masa aktifitas paling tinggi, dan ovarium. Sekresi estrogen yang terus menurus, terutama jika tidak diselingi oleh kehamilan dan laktasi diduga sebagai faktor resiko utama yang melatar belakangi pertumbuhan mioma.

Faktor genetik mungkin turut mempredisposisi terjadinya mioma uteri, karena sering dijumpai riwayat mioma pada keluarga penderita mioma uteri. Mioma dijumpai 3 -9 kali lebih sering pada ras negro dari pada kaukasia, dimana mioma banyak terjadi diantara mereka yang sangat muda dan nullipara, sementara pada ras kaukasia dijumpai pada wanita - wanita lebih tua dan multipara. Apakah hal ini mewakili faktor genetik atau akibat prevalensi infeksi panggul yang tinggi diantara wanita - wanita berkulit hitam yang mengiritasi miometrium, belum jelas.



PEMBAGIAN MIOMA UTERI
Berdasarkan letaknya mioma uteri dibagi atas :

1. Mioma submukosa.
Berada dibawah endometrium dan menonjol didalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 5% dari seluruh kasus moima. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar belum memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai "curette bump" dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Mioma submukosa pedunkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama "mioma geburt" atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus mioma penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses diatas.

2. Mioma intramural.
Mioma terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol - benjol dengan konsistensi yang, padat. Mioma yang terletak pada didinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosum.
Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Moima subserosum dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Moima subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut "wondering / parasitic fibroid".

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluaran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk seperti bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde / pusaran air (whorl like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.



GEJALA KLINIS
Gejala klinis tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder dan komplikasi. Hanya 35% - 50% penderita, mioma uteri yang menimbulkan gejala klinis. Kebanyakan secara kebetulan pada saat pemeriksaan genekologi. Keluhan penderita mioma uteri umumnya adalah :

1. Perdarahan uterus abnormal.
Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, metroragia dan menoragia. Dijumpai pada sekitar 30% kasus. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini adalah :
a. Permukaan endrometrium menjadi lebih luas.
b.Disertai hiperplasia endometrium.
c.Atrofi endometrium diatas mioma submukosum.
d.Peningkatan vaskularisasi pada uterus.

2. Rasa nyeri
Nyeri terjadi bila ada gangguan sirkulasi darah seperti pada degenerasi merah, terjadi peradangan dan nekrosis setempat, juga dapat terjadi akibat putaran tangkai mioma subserosum ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya mengeluarkan mioma dari kavum uteri.

3. Efek penekanan.
Gangguan ini tergantung dari besarnya dan tempat mioma uteri dan gejala yang dapat ditimbulkan berupa retensi urin dan obstipasi.

4. Abortus Spontan.

5. Infertilitas.



INFERTILITAS DAN ABORTUS

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh katena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakakan berdasarkan :
1. Anamnesis
Terasa adanya benjolan baik diperut bagian bawah atau benjolan dijalan lahir untuk moima geburt dan umumnya tanpa gejala. Namum dapat juga disertai gejala berupa : perdarahan uterus abnormal, pembesaran pada uterus, rasa nyeri, efek penekanan dan intertilitas.

2. Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi. Pada mioma yang besar dapat teraba perabdominal sedangkan pada mioma yang kecil ditemukan pembesaran uterus yang irreguler pada pemeriksaan pelviks. Dengan menggunakan spekulum, mioma geburt yang kecil dapat diketahui dengan mudah. Pada pemeriksaan dalam dapat diperiksa dengan jelas adanya suatu tumor, konsisten dan tangkai mioma.

3. Laboraturium
Hb rendah, leukositosis

4. Pemeriksaan penunjang :
a. Ultrasonografi
Adanya kalsifikasi ditindai oleh fokus - fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai dengan adanya daerah hipoekoik
b. Laparoskopi
Dapat melihat secara langsung mioma uteri yang kecil.
c. Histeroskopi
Dapat melihat mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai dan dapat sekaligus mengangkat massa tumor.
d. Urografi
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan lokasi ureter bila telah terjadi penekanan oleh mioma uteri.

KOMPLIKASI

1. Degenerasi Ganas.
2. Torsi yang menimbulkan nekrosis, sindrom abdomen akut.




DIAGNOSIS BANDING

1. Kehamilan.
2. Inversio uteri.
3. Adenomiosis.
4. Koriokarsinoma.
5. Karsinoma korpus uteri.
6. Kista ovarium.
7. Sarkoma uteri.

PENANGANAN

Faktor - faktor yang dipertimbangkan dalam memilih cara penanganan mioma uteri adalah :
1. Ukuran, jumlah dan letak dari mioma
2. Umur penderita
3. Riwayat status Obstetri dan Ginekologi dari penderita
4. Berat ringannya gejala yang timbul

Penanganan mioma uteri dapat dilakukan secara :

1. Konservatif
Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, terutama pada usia perimenopause, dan dievaluasi rutin setiap 3 - 6 bulan dengan USG serial. Pemberian GnRHa (Buserelien asetat) selama 16 minggu menghasilkan generasi hialin di miometrium, sehingga uterus mengecil, akan tetapi setelah pengobatan dihentikan, mioma kembali membesar.

2. Operatif
a. Ekstirpasi
Biasanya dilakukan untuk mioma geburt

b. Miomektomi
Miomektomi merupakan terapi untuk pasien yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan terjadi kehamilan adalah 30 - 50%.

c. Histerektomi
Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur > 40 tahun dan tidak menghendaki anak lagi atau uterus lebih besar dari kehamilan 10 - 12 minggu disertai adanya gangguan penekanan atau mioma yang berkembang cepat.
Histerektomi dapat dilakukan secara abdominal atau pervaginam.

d. Miolisis
Mengalirkan gelombang elektromagnetik untuk menghancurkan mioma dan jaringan pembuluh yang mendukung mioma.

e. MRI ultrasound ablation
Penghancuran mioma dengan gelombang suara panas hingga memusnahkan pula jaringan mioma di sekitarnya.

f. Ablasi endometri
Penghancuran mioma oleh laser, gelombang elektro, ataupun balon yang dimasukkan ke dalam rahim.

g. Embolisasi arteri uterina ( Uterine Artery Embolization / UAE)
Disebut sebagai cara terbaru dalam mengatasi mioma. Cara kerjanya, memberi suntikan untuk menghentikan suplai makanan ke jaringan mioma agar mengecil. Caranya dengan menyumbat pembuluh darah menggunakan selang kateter. Tujuan tindakan embolisasi ini untuk menghentikan suplai darah terhadap mioma sehingga pertumbuhan mioma akan terhenti.
Efek sampingnya bisa berupa demam atau rasa sakit beberapa jam setelah terapi.

MIOMA DAN KEHAMILAN
Efek kehamilan pada mioma

Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya kadar estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan mioma. Mioma tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan mioma tidak bertambah besar lagi.

Jika pertumbuhan mioma terlalu cepat, akan melebihi suplai darahnya sehingga terjadi perubahan degeneratif pada tumor ini. Hasil yang paling serius adalah nekrobiosis (degenerasi merah). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala- gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama. Pasien dapat mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan 10 minggu kedua. Palpasi menunjukkan bahwa mioma sangat lunak. Terapinya adalah memberikan analgetika. Nyeri akan hilang dalam beberapa hari dan kehamilan berlanjut.

Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami torsi akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan sirkulasi yang nekrosis dan menimbulkan gambaran klinik acute abdomen.

Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan

Efeknya tergantung pada besar dan posisi mioma. Jika mioma menyebabkan distorsi rongga uterus, resiko abortus spontan menjadi dua kali lipat dan kemungkinan persalinan prematur meningkat. Tumor besar pada miometrium juga dapat mengakibatkan distorsi rongga uterus sehingga menyebabkan malposisi atau malpresentasi janin. Tumor di bawah uterus dapat menimbulkan obstruksi jalan lahir, sehingga menghambat persalinan pervaginam. Tumor besar pada dapat menyebabkan gejala penekanan pada kandung kemih atau rektum.

Terdapatnya mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :

● Mengurangi wanita menjadi hamil, terutama pada mioma submukosum.
● Kemungkinan abortus bertambah karena distorsi rongga uterus.
● Kelainan letak janin dalam rahim, pada mioma yang besar dan subserosus.
● Menghalangi jalan lahir bayi, terutama pada mioma yang letaknya di servix.
● Inersi uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma.
● Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma submukosum dan intramural.

Penatalaksanaan

Kebanyakan tumor terletak pada uterus bagian atas, pada kebanyakan pasien memungkinkan persalinan pervaginam. Sedikit wanita dengan mioma letak rendah yang menimbulkan obstruksi jalan lahir memerlukan Seksio Caesaria. Miomektomi tidak boleh dilakukan pada operasi yang sama karena bahaya hemostasis dan infeksi.

Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena enukleasi mioma dalam kehamilan sangat berbahaya karena menimbulkan perdarahan hebat dan menimbulkan abortus. Operasi dilakukan jika ada penyulit-penyulit yang dapat menimbulkan gejala-gejala akut atau karena mioma sangat besar.

CATATAN

Tidak ada cara terbaik untuk mengatasi mioma uteri. Setiap jenis terapi memiliki keuntungan dan kerugian. Faktor-faktor yang memengaruhi jenis pengobatan antara lain:
• Gejala yang dialami oleh penderita.
• Berat atau ringan gejala yang dialami.
• Apakah penderita berencana untuk memiliki keturunan.
• Faktor usia penderita. Seberapa dekat penderita dengan masa menopause.
• Rasa percaya penderita terhadap jenis terapi yang dipilih.

Kenali Gejalanya

Gejala yang timbul bergantung dari lokasi dan besarnya mioma. Namun, yang paling sering ditemukan adalah:
1. Rasa nyeri saat menstruasi.
2. Perdarahan yang banyak dan tidak seperti biasanya saat menstruasi.
3. Menstruasi yang tidak beraturan.
4. Perut terasa sebah (penuh).
5. Meningkatnya frekuensi buang air kecil.
6. Perdarahan yang banyak di luar masa menstruasi.
7. Rasa nyeri di dalam rahim.
8. Pada organ sekitar tumbuhnya mioma terasa ditekan, seperti pada kandung kemih, ureter, rongga panggul, dan lainnya.
9. Gangguan buang air besar
10. Gangguan ginjal karena pembengkakan tangkai mioma.
11. Sulit hamil karena terjadi penekanan pada saluran indung telur.
12. Bagian bawah perut dekat rahim terasa kenyal.

Bisa Diperkecil

Karena besar mioma sangat dipengaruhi oleh hormon wanita, yaitu hormon estrogen, digunakan obat yang bersifat antiestrogen. Yang mutakhir adalah GnRH (Gonadotropin releasing hormone) agonis.

Fungsi obat ini hanya mengecilkan ukuran mioma dan mengurangi gejala yang menyertainya. Menyusutnya ukuran mioma menguntungkan pasien yang memutuskan menjalani operasi. Dengan demikian, mioma tidak terlalu sulit untuk diangkat.

Meski demikian, turunnya kadar estrogen mempunyai efek samping, yaitu berkurangnya massa tulang dan berbagai gejala menopause. Karena efek samping ini, penggunaan GnRH agonis sebagai terapi biasanya hanya bersifat sementara.

Ketika terapi berakhir, hormon estrogen kembali normal diikuti dengan membesarnya kembali mioma. Kadang benjolan bisa lebih besar dari sebelumnya.

Kendala pada terapi dengan GnRH agonis ini adalah harganya yang tergolong mahal. Satu kali injeksi untuk jangka waktu satu bulan harganya kurang lebih Rp 1,5 juta.

Hindari Daging Merah

Petunjuk mengenai cara-cara menurunkan risiko dan mendukung terapi mengatasi mioma uteri dapat diperoleh dari mana saja, yakni dari Internet ataupun buku-buku kesehatan wanita.

Cara-cara yang disarankan umumnya adalah mengubah pola makan. Pola makan yang dianjurkan antara lain dengan memperbanyak asupan kedelai. Ini karena kedelai mengandung protein yang dapat menghambat pertumbuhan mioma.

Cara lain adalah mengurangi asupan daging merah dan produk susu yang mengandung estrogen tinggi. Hal ini dikhawatirkan dapat memicu tumbuhnya mioma.

Pandangan tersebut didasari oleh sebuah studi oleh peneliti dari Italia yang menemukan hubungan antara konsumsi daging merah dengan mioma. Menurut hasil penelitian, wanita yang lebih banyak mengasup sayuran lebih kecil risikonya terkena mioma uteri. Tentu masih perlu diadakan penelitian lebih lanjut mengenai terapi alternatif ini.

Yang jelas, meskipun sedang menjalani cara alternatif ini, selalu konsultasikan perkembangan diri Anda dengan dokter. Mioma bukan kanker, tetapi bisa menjadi masalah serius jika diabaikan.

Karena itu, bergaya hidup sehat merupakan kebiasaan harian yang seharusnya dijalani siapa saja yang tak ingin dihinggapi penyakit.
Ditulis oleh : Dr. H. ANANDIA YUSKA, SpOG
Contact : 0811613210 / 021-99790123
Email : anandia_yuska@yahoo.com
Sumber : dari berbagai sumber



Diposkan oleh Anandia Yuska di Jumat, Februari 13, 2009
Label: abortus, estrogen, GnRH agonis, infertilitas, intramural, mioma uteri, persalinan, submukosa, subserosa, terminasi kehamilan, usia reproduksi
1 komentar:
transferfactoruntukwanita mengatakan...

Hmm, bagus sekali artikel di blog nya, saya sedang menulis tentang pengobatan mioma, silahkan berkunjung ke blog saya ya..

sonya

http://transferfactoruntukwanita.wordpress.com/2009/03/01/pengobatan-mioma-dengan-transfer-factor/
2009 Maret 4 11:34

Poskan Komentar


Posting Lebih Baru
Posting Lama
Halaman Muka
Langgan: Poskan Komentar (Atom)





















About Me
Anandia Yuska
Saat ini saya bekerja sebagai Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Temui juga saya di FACEBOOK dan FRIENDSTER, di anandia_yuska@yahoo.com
Lihat profil lengkapku
Links
Acara Kedokteran
Anakku
Bali Bagus














mioma
View clicks
Posted September 16th, 2008 by viviroy
Kedokteran

BAB I
Pendahuluan
Di antara berbagai tumor uterus yang penting artinya dalam hubungan dengan proses reproduksi salah satunya ialah mioma uteri. Menurut perkiraan frekuensi mioma uteri dalam kehamilan dan persalinan sekitar 1% banyaknya. Sementara itu masih banyak mioma kecil yang tidak dikenal.1,2,3
Mioma uteri diartikan sebagai salah satu dari tumor jinak pada jaringan uterus yang sering dijumpai selama kehamilan. Mioma sukar untuk ditetapkan karena jarang atau tidak semua dari mioma dapat menimbulkan keluhan sehingga mengharuskan dilakukan tindakan pada wanita tersebut. Mioma uteri sangat erat hubungannya dengan infertilitas.
Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5-10% merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko terjadinya mioma.Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko mioma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging.1,2,3,4
Terdapatnya mioma uteri mungkin dapat mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :
1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma uteri submukosum.
2. Kemungkinan abortus bertambah.
3. Kelainan letak janin dalam rahim ,terutama pada mioma yang besar dan letak subserosa.
4. Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks.
5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma.
6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan intamural.
7. Mioma dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.
8. Penekanan pada pelvis dan nyeri abdomen.
9. Mioma kadang-kadang juga dapat menyulitkan kehamilan untuk menjadi aterm.3,5,6
Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, sering ditemukan pada masa reproduksi akhir dan sekitar masa menopause karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen.12 Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarche dan akan mengalami regresi setelah menopause. Jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarche, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar.
Tumor ini dihubungkan dengan jumlah kehamilan yang sedikit, walaupun hal ini belum jelas apakah merupakan suatu sebab atau efek yang ditimbulkannya.12

BAB II
ISI
II.1 Definisi
Mioma uteri adalah salah satu tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.1,2,3,4 Mioma uteri sering dijumpai selama kehamilan.Rice dkk (1989) mendapakan bahwa 1,4 % dari lebih 6700 kehamilan mengalami penyulit mioma.Katz dkk (1989) melaporkan bahwa 1 dari 500 wanita hamil dirawat inap akibat penyulit yang berkaitan dengan mioma.1
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Dalam banyak kasus kombinasi mioma dengan kehamilan tidak mempunyai arti apa-apa,Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasi obstetrik yang besar artinya. Hal itu tergantung dari besarnya dan lokalisasinya.5 Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis.4
II.2 Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan 12q. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah beberapa hormon seperti estrogen, progesteron dan human growth hormon.6
Pada wanita hamil, efek stimulatorik pada pertumbuhan mioma telah sejak lama dikenali secara klinis. Efek ini kemudian diduga terjadi melalui reseptor estrogen dan progesteron yang terdapat di jaringan uterus normal dan mioma. Sebenarnya ,expansi cepat uterus yang normal terjadi selama kehamilan besar kemungkinannya melibatkan mekanisme yang lebih kompleks yang diperantarai sebagian oleh estrogen, progesteron, dan sejumlah faktor pertumbuhan, terutama platelet derifed growth factor.1
Antigen terkait proliferasi sel Ki-67 lebih banyak di sel-sel miometrium selama kehamilan, tetapi lebih tinggi lagi pada mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Efek stimulatorik mioma uteri pada wanita tidak hamil tampaknya terjadi akibat meningkatnya reseptor estrogen dan progesteron, sel Ki-67 dan epidermal growth factor. EGF (epidermal growth factor) tampaknya dirangsang oleh estrogen.1
Pengaruh-pengaruh hormon :
• Estrogen
Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrositik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Myoma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.3,4
Selama fase sekretorik ,siklus menstruasi dan kehamilan ,jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang.Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan.1
17 - Beta hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.3,4
• Progesteron
Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan.Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.1,2,3
• Hormon pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.2,3,4

Pengamatan-pengamatan ini mendukung konsep bahwa hormon atau faktor pertumbuhan yang sama atau serupa yang biasanya merangsang pertumbuhan uterus selama kehamilan, juga merangsang pertumbuhan leiomioma pada awal kehamilan.Hal ini dapat menjelaskan pengamatan paradoks bahwa mioma besar tidak berubah atau mengecil pada akhir kehamilan. Mungkin selama kehamilan reseptor estrogen mioma mangalami penurunan (down regulated) akibat adanya estrogen dalam jumlah besar. Tanpa reseptor estrogen yang efektif (dan karenanya tanpa efek estrogen pada mioma), pengikatan faktor pertumbuhan epidermis juga berkurang.1
Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :
1. Umur: mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
2. Paritas: lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium: diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. 4
II.3 Patologi Anatomi dan Patogenesis
Sarang mioma di miometrium dapat berasal dari serviks uterus hanya 1- 3 %, sisanya dari korpus uterus.2 Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.3 Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/ pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5 – 20 sarang saja.3

Mioma terdapat banyak sekali pada uterus 9

Dengan pertumbuhan mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, karena paling banyak pada wanita usia 35 – 45 tahun (kurang lebih 25 %). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi pada beberapa kasus ternyata tumbuh dengan cepat. Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut atau mengecil, hanya 10 % saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.3
Mioma biasanya multipel, bulat berbatas tegas, dengan panjang diameter mulai dari 5 mm sampai 200 mm atau lebih. Perubahan kistik atau nekrosis fokalis dapat terjadi pada tumor ini. Pada potongan berwarna putih, disertai serabut yang saling berikatan. Secara histologis tumor ini terdiri atas kumpulan serabut yang saling beranyaman disertai aktivitas mitosis yang sedikit atau tidak ada. Kadang-kadang nodul tumor ditemukan di dalam vena (intravena leiomiomatosis).Tumor otot polos mengandung reseptor hormon steroid, dan paling sedikit, secara proporsional tergantung pada estrogen.7
Faktor yang penting dalam menentukan potensi keganasan tumor otot polos ialah aktivitas mitosisnya. Ada korelasi yang baik antara sifat klinis dan jumlah mitosis. Jumlah mitosis biasanya dihitung pada 10 lapangan pandang dengan pembesaran tinggi. Leiomioma mengandung 0 – 3 mitosis/ 10 hpf. Apabila ditemukan 10 atau lebih dalam hubungannya dengan atipia, tumor harus ditentukan sebagai leiomiosarkoma dan mempunyai sifat sebagai tumor ganas dengan semua resiko kambuhnya dan metastasis. Apabila ditemukan antara 3-10 mitosis/10 hpf, sifat tumor tidak dapat ditentukan. Mereka dikelompokkan ke dalam tumor otot polos dengan potensial maligna yang tidak jelas, dan penderita harus diikuti secara berkala. Walaupun kriteria ini kelihatan berdasarkan teori saja, penggunaannya terbukti sangat berguna.12
Secara makroskopis terlihat pada uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat.7,11

Pemeriksaan patologi anatomi Leiomioma uteri.Tampak serat miometrium yang hiperplastik berjalan berjaras melingkar dibatasi oleh pseodukapsul.3

II.4 Perubahan-perubahan sekunder
Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atopi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.2,3
Perubahan-perubahan sekunder :
1. Atrofi :
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut (setelah menopause dan rangsangan estrogen menghilang). Degenerasi hialin merupakan perubahan degeneratif yang paling umum ditemukan. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah – olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 2,3,11,12 Ciri – ciri :
• Jaringan ikat bertambah
• Berwarna putih dan keras
• Disebut mioma durum
• Mioma bisa menjadi bertambah kecil.3,4,12

Leiomioma.Perhatikan struktur beranyaman dengan warna putih
yang klasik pada permukaan potongan.Sisa uterus yang dekat
dengan penggaris sangat kecil dalam perbandingannya.12
2. Degenerasi kistik :
Menjadi poket kistik. Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.3,4

3. Degenerasi membatu (calcireus degeneration) :
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan putih pada foto rontgen.3 Juga terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.4

4. Degenerasi merah (carneous degeneration)
• Terjadi paling sering pada masa kehamilan dan nifas.3
• Estrogen merangsang tumbuh kembang mioma.4
• Aliran darah tidak seimbang (edema sekitar tungkai dan tekanan hamil).4
• Proses ini biasanya disertai nyeri lokal, nyeri tekan pada palpasi dan kadang-kadang disertai demam ringan. Sering terjadi lekositosis sedang. Kadang-kadang peritoneum parietalis yang menutupi mioma (yang mengalami infark) meradang dan terjadi friction rub (bising gesek) peritoneum. Komplikasi lain yang jarang ditemukan meliputi : kelahiran preterm, ruptur tumor dengan pedarahan peritoneal, shock dan bahkan mencetuskan DIC.1

Leiomioma ini mengalami perubahan masif degenerasi merah.9

Mioma yang mengalami degenerasi di bagian muskulus dari uterus.13

Patogenesis : diperkirakan karena terjadinya kekurangan darah sehingga menimbulkan suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi, pembentukkan trombus, bendungan darah dalam mioma sehingga dapat menimbulkan infark hemoragik. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.3,11 Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.3 Degenerasi merah kadang-kadang sulit dibedakan dari appendisitis, solutio plasenta, batu ureter, atau pielonefritis, tetapi tehnik - tehnik pencitraan akan banyak membantu. Umumnya tanda dan gejala peradangan mereda dalam beberapa hari, tetapi peradangan dapat memicu persalinan.1

5. Degenerasi lemak :
jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Lemak dapat ditemukan di dalam serat otot polos.3,4

6. Degenerasi mukoid :
Daerah hialin digantikan oleh bahan gelatinosa yang lembut. Biasanya terjadi pada tumor yang besar, dengan aliran arterial yang terganggu.3,4
7. Degenerasi sarkomatous (transformasi maligna):
Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontroversi yang ada saat ini adalah apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif ataukah sebuah neoplasma spontan. Leiomiosarkoma merupakan sebuah tumor ganas yang jarang terdiri dari sel-sel yang mempunyai diferensiasi otot polos.3,4,11

II.5 Klasifikasi Mioma Menurut Ukuran,Lokasi dan Lapisan Tumbuhnya Mioma pada Uterus
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan ukuran, lokasi dan lapisan uterus yang terkena dan jumlah mioma yang terdapat pada suatu kehamilan.
Beberapa peneliti berupaya menilai efek ukuran, lokasi, dan jumlah mioma terhadap kehamilan. Coronado dkk (2000) mengulas hasil-hasil akhir kehamilan pada 2065 wanita dengan leiomioma yang dipastikan dari akte kelahiran negara bagian Washington. Solutio plasenta dan presentasi bokong meningkat 4 kali lipat, perdarahan trimester pertama dan disfungsi persalinan 2 kali lipat, dan sectio caesarea 6 kali lipat. Kemungkinan solutio plasenta tampaknya meningkat apabila plasenta berkontak atau menutupi suatu mioma uterus. Abortus dan perdarahan pasca partum tidak meningkat kecuali apabila plasenta terletak di samping atau menutupi suatu mioma. Walaupun insiden perdarahan pasca partum tidak meningkat, apabila terjadi maka perdarahannya biasanya masif, sulit diatasi, dan sering hanya ditanggani dengan histerektomi (Hasan dkk 1990) lev-toaff dkk (1987) mendapatkan peningkatan insiden retensio plasenta pada kasus mioma segmen bawah uterus.1

II.5.1Mioma Menurut Ukuran

Dalam kaitannya dengan ukuran, Rice dkk (1989) menyimpulkan bahwa wanita dengan mioma berukuran lebih dari 3 cm memperlihatkan peningkatan angka persalinan preterm, solutio plasenta, nyeri panggul, dan sectio caesarea yang bermakna. Tumor berukuran kurang dari 3 cm tidak bermakna secara klinis. Lev-toaff dkk (1987) mencatat bahwa seiring dengan meningkatnya ukuran dan jumlah mioma, terjadi peningkatan frekuensi retensi plasenta, malpresentasi janin, dan kontraksi preterm yang signifikan. Hasan dkk (1990) tidak mendapatkan keterkaitan dalam hubungannya dengan ukuran mioma kecuali meningkatnya obstruksi kehamilan apabila ukuran mioma lebih dari 6 cm. Davis dkk (1990) serta Roberts (1999) mengamati tidak adanya hubungan antara penyulit dengan ukuran, letak dan jumlah mioma.1

Mioma uteri yang sangat besar dengan berat melebihi 1500 g yang tumbuh dalam rongga peritoneal.12
II.5.2 Mioma Menurut Lokasi
Beberapa lokasi tempat tumbuhnya mioma :
• Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
• Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.
• Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.10

Mioma tunggal dalam rongga endometrium dan menyebabkan timbulnya gejala karena lokasi dari mioma tersebut.12
II.5.3 Lapisan Tumbuhnya Mioma pada Uterus
Mioma uteri pada daerah uterus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis yaitu 1,2,3
? Mioma Uteri Subserosa
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui suatu tangkai saja (pedunkulata).1,2 Tumor ini dapat mengalami torsio disertai nekrosis yang mungkin dapat menyebabkan mioma tersebut terlepas dari uterus.1 Pertumbuhan mioma ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.1,3

Myoma pedunkulata kecil berlokasi di bagian depan uterus.13
? Mioma Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.2,3 Di dalam otot rahim mioma dapat menjadi besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).7

Keseluruhan bagian puncak dari spesimen histerektomi menunjukkan mioma uteri yang besar di intramural dan submukosa endometrium yang menunjukkan atrofi kistik.12

? Mioma Uteri Submukosa
Mioma uteri yang dapat terletak tepat di bawah permukaan endomerium atau desidua rongga uterus.1 Dapat pula bertangkai maupun tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim.4

Mioma uteri submukosa yang besar terlihat seperti massa polipoid di kanalis servikalis dan vagina bagian atas.Sebagian besar memperlihatkan bahwa tumor berimplantasi di fundus dan jauh ke dalam portio.12

Mioma uteri submukosa, intramural,subserosa,pedunkulata.13

Mioma uteri submukosa, intramural,subserosa,pedunkulata.13

II.6 Gambaran Klinik
Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Keluhan-keluhan yang biasa dikeluhkan sangat bermacam-macam. Keluhan-keluhan tersebut tergantung dari faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :4
1. Besarnya mioma uteri.
2. Lokalisasi mioma uteri / tempat mioma berada (serviks, intramural, submukus, subserus).
3. Perubahan-perubahan dan komplikasi yang terjadi.3,4
Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % – 50% dari pasien yang terkena. Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:
• Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe 2. Perdarahan abnormal ini dapat terjadi karena beberapa faktor yaitu :
1. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.
2. Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa.
3. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.2,3,4
• Penekanan rahim yang membesar :
o Gangguan ini tergantung dari tempat dan besar mioma uteri.
o Terasa berat di abdomen bagian bawah.
o Gejala traktus urinarius: penekanan pada kandung kemih dapat menyebabkan urine frequency meningkat dan menimbulkan poliuri.
o Gejala dan tanda penekanan pada rektum dapat meyebabkan obstipasi dan obstruksi intestinal.
o Penekanan pada uretra dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis.
o Gejala penekanan pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
o Terasa nyeri karena tertekannya saraf.2,3

Wanita hamil 30 minggu dengan mioma uteri besar.2

• Nyeri :
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas, tetapi dapat timbul karena :
o Pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan.
o Karena pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
o Penekanan saraf.
o Torsi bertangkai (putaran tangkai) : sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.1,3
• Infertilitas dan abortus.
Akibat penekanan atau penutupan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di cornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosa dapat menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran prematur / gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.1,3
Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia.4
Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.
Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri
Sebaliknya ,kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri.
1. Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormon (estrogen) yang meningkat dalam kehamilan. Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi.
2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama di tengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasio karnosa) akibat infark hemoragik. Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala-gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (steril). Sering kali terjadi lekositosis sedang. Kadang-kadang peritoneum parietalis yang menutupi mioma (yang mengalami infark) meradang dan terjadi friction rub (bising gesek) peritoneum. Tumor menjadi lebih lunak, berubah bentuk dan berwarna merah. Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir.
3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar atau setelah bayi lahir. Torsi menyebabkan gangguan sirkulasi yang nekrosis pada tumor dan menimbulkan gambaran klinik perut mendadak merasakan nyeri hebat (acute abdomen).2
4. Mioma yang lokasi di belakang, dapat terdesak ke dalam kavum dauglasi dan terjadi inkaserasi.3
5. Mioma dapat terinfeksi apabila terjadi abortus septik atau metritis masa nifas.Hal ini paling sering terjadi apabila miomanya terletak dekat dengan tempat implantasi plasenta atau terjadi perforasi mioma oleh instrumen, misalnya sonde atau kuret. Apabila mioma mengalami infark, resiko infeksi meningkat dan kemungkinan penyembuhan infeksi berkurang, kecuali apabila dilakukan histerektomi.1

Mioma uteri dan kehamilan muda.2

II.7 Diagnosis
Diagnosis mioma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, walaupun kadang-kadang terjadi kesalahan. Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Terutama kehamilan kembar, tumor ovarium, dan uterus didelfis dapat menyesatkan diagnosis. Ada kalanya mioma besar teraba seperti kepala janin, sehingga kehamilan tunggal disangka kehamilan kembar atau mioma kecil disangka bagian-bagian janin. Dalam persalinan mioma lebih menonjol waktu ada his, sehingga lebih mudah dikenali.1,2,3,4,6

Berikut diagnosis yang dapat dilakukan terhadap pasien :

? Anamnesis
1. Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama dan pasien merasa berat pada perut bagian bawah.
2. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.
3. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.3,4
? Pemeriksaan fisik (Pemeriksaan luar)
- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.3
- Konsistensi padat, kenyal, permukaan tumor umumnya rata. Mioma yang teraba lunak dan tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat sulit untuk dibedakan dari uterus gravidus. Bahkan pada laparatomi, waktu perut terbuka kadang-kadang tidak mungkin dibuat diagnosa yang tepat.
- Jangan lupa untuk memperhatikan tanda-tanda peradangan yang muncul serta perdarahan dan fluor albus.2,5

? Gejala klinis
1. Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat kenyal.
2. Adanya perdarahan abnormal.
3. Nyeri, akibat degenerasi mioma / kontraksi uterus berlebihan pada mioma submukosum. Nyeri juga dirasakan terutama saat menstruasi.
4. Infertilitas dapat disebabkan distorsi tuba / gangguan implantasi pada endometrium, oklusi kanalis endoservik. Abortus juga dapat terjadi.
5. Penekanan pada kandung kemih, ureter, rectum atau organ rongga panggul lainnya.
6. Pada umumnya disertai perdarahan karena permukaan kavum uteri yang lebih luas dan adanya gangguan kontraksi uterus akibat masa tumor.2,4

? Pemeriksaan dalam
Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas, hal ini biasanya ditemukan secara kebetulan. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan yang menggunakan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.3,8
? Pemeriksaan penunjang
o USG dan MRI.
Mioma dapat dideteksi dengan menggunakan USG, CT scan ataupun MRI. USG digunakan untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa rongga pelvis.3,10
Masalah yang paling penting yang perlu dipecahkan bila ditemukan suatu massa pada abdominopelvis adalah memastikan etiologinya. Ultrasonografi telah sangat membantu tidak saja dalam mengidentifikasi massa secara tepat tetapi juga dalam mengikuti kemajuan, regresi, dan respons terhadap terapi. Terdapat keterbatasan-keterbatasan sonografi dalam mengevaluasi massa di pelvis. Massa di ovarium (baik jinak maupun ganas), kehamilan mola, kehamilan ektopik, missed abortion, kelainan usus, dan bahkan kepala janin dapat saja disalah - sangka sebagai mioma uterus. Pada sebagian kasus dianjurkan pemakaian pencitraan Dopller berwarna. Pada pemeriksaan leiomiosarkoma sangat jarang ditemukan dan dengan menggunakan USG sulit untuk membedakannya dengan mioma dan konfrmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.
Untuk meningkatkan akurasi, beberapa dokter menganjurkan bahwa MRI menggantikan, atau paling tidak berfungsi sebagai pemeriksaan tambahan bagi ultrasonografi. Telah dilakukan perbandingan ultrasonografi dengan MRI pada kelompok wanita yang sama, dan MRI terbukti lebih baik daripada ultrasonografi, terutama dalam mengidentifikasi mioma uteri secara tepat. Namun, bahkan dengan MRI dapat terjadi kesalahan dalam mendiagnosis mioma uteri. Hal ini kembali menekankan penting dan sulitnya menegakkan diagnosis noninvasif bagi suatu massa abdominopelvis selama kehamilan. Beberapa peneliti melaporkan tehnik-tehnik yang menggunakan MRI yang sangat meningkatkan kehandalan identifikasi mioma uteri bila dibandingkan dengan struktur panggul lainnya.1

Dua mioma uteri (*), satu posterior dan satu anterior, tampak pada kehamilan 13 minggu ini. Tanda panah menunjukkan kepala dan badan janin (B = kandung kemih).1

Dua lokasi mioma yang berbeda pada miometrium.10

o Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus. Lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk tak beraturan. Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.4
o Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.3

Histeroskopi.13

o Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
o Laboratorium: darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum, kreatinin darah.
o Tes kehamilan.2,3,4

II.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan adalah :
? Tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan.
? Mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri.
? Mioma intramural harus dibedakan dengan khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri.
? Tumor solid ovarium.
Pertumbuhan tumor diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan pelbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Beberapa gejala yang timbul dapat membuat keraguan dalam mendiagnosa mioma karena memberikan beberapa keluhan yang hampir sama. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di daerah perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.4,5
? Uterus gravid.
? Kelainan bawaan rahim.2,3
? Adenomiosis uteri.
Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri. Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause. Menurut kepustakaan frekuensi adenomiosis berkisar antara 10 – 47 %.2 Diagnosis untuk adenomiosis yang akurat sekarang dapat dilakukan dengan tehnik MRI.1
Patologi:
Pembesaran uterus pada adenomiosis umumnya difus. Didapat penebalan dinding uterus, dengan dinding posterior biasanya lebih tebal. Uterus umumnya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat, dan tidak menjadi lebih besar dari tinju atau uterus gravidus 12 minggu.
Adenomiosis ini sering terdapat bersama-sama dengan mioma uteri. Walaupun jarang, adenomiosis dapat ditemukan tidak sebagai tumor difus melainkan sebagai tumor dengan batas yang nyata. Dalam hal ini kelainan tersebut yang dinamakan endometrioma uteri, sukar dibedakan dari mioma uteri. Gambaran mikroskopik yang khas pada adenomiosis ialah adanya pulau-pulau jaringan endometrium di tengah-tengah otot uterus. Pulau-pulau ini dapat menunjukkan perubahan siklik, akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormon-hormon ovarium tidak begitu sempurna seperti endometrium biasa. Walaupun demikian dapat ditemukan kista-kista kecil berisi darah tua di tengah-tengah jaringan adenomiosis. Kadang-kadang kelenjar-kelenjar dari endometrium menunjukkan hiperlasia kistik, bahkan dapat ditemukan sel-sel atipik, akan tetapi keganasan sangat jarang terjadi.
Jaringan otot di sekitar pulau-pulau endometrium mengalami hiperplasia dan hipertrofi dan segala sesuatu memberi gambaran seperti anyaman dengan bintik hitam di dalamnya, tanpa adanya semacam kapsula seperti pada mioma. Kehamilan akan menyebabkan endometrium ektopik ini berubah seperti desidua.3
Diagnosis :
Diagnosis adenomiosis dapat diduga, apabila pada wanita berumur sekitar 40 tahun dengan banyak anak, keluhan menoragia dan dismenorea makin menjadi, dan ditemukan uterus yang membesar simetrik dan berkonsistensi padat. Akan tetapi diagnosis yang pasti baru bisa dibuat setelah pemeriksaan uterus pada waktu operasi atau sesudah diangkatnya pada operasi itu.3
? Endometriosis.
Adalah suatu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar atau stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis.1,3
Gambaran Mikroskopis :
Pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan ciri – ciri khas bagi endometriosis, yakni kelenjar – kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel – sel makrofag berisi hemosiderin.Di sekitarnya tampak sel – sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan normal di sekelilingnya (jaringan endometriosis).Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus, dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantung dari beberapa faktor, antara lain dari komposisi endometriosis yang bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau jaringan stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal di sekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon – hormon tersebut, sebagian besar dari sarang – sarang endometriosis berdarah secara periodik. Perdarahan yang periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.
Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis, dan dengan membaiknya keadaan. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy). Secara mikroskopik endometriosis merupakan suatu kelainan yang jinak, akan tetapi kadang – kadang sifatnya seperti tumor ganas. Antara lain bisa terjadi penyebaran endometriosis ke paru – paru dan lengan, selain itu bisa terdapat infiltrasi ke bawah kavum Douglasi ke fasia rektovaginal, ke sigmoid, dan sebagainya.3
Gambaran klinis :
Gejala – gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah : nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenorea), dispareunia, nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid, poli dan hipermenorea, infertilitas.3
Patologi :
Gambaran mikroskopis dari endometriosis sangat variabel. Lokasi yang paling sering terdapat ialah pada ovarium, dan biasanya di sini didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista – kista biru kecil sampai kista besar (kadang – kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma).3
Diagnosis :
Biasanya dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dipastikan dengan pemeriksaan laparoskopi. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberikan tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid dapat menjadi petunjuk tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing. Laparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk membedakan endometriosis dengan kelainan – kelainan lain di pelvis.3

? Perdarahan uterus disfungsional
Yaitu perdarahan bukan haid.Yang dimaksudkan di sini ialah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid, atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu; yang pertama dinamakan metroragia, yang kedua menometroragia. Metroragia atau menometroragia dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genital atau oleh kelainan fungsional.3 Perdarahan-perdarahan dari uterus selain mioma uteri dapat disebabkan oleh kelainan pada :
1. Serviks uteri, sepeti polipus servisitis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisitis uteri.
2. Korpus uteri, seperti polip endometrium , abortus imminens, abortus sedang berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma , subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri.
Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur di atas 40 tahun, dan 3 % di bawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit kecuali perdarahan tersebut disebabkan karena sebab-sebab tertentu seperi mioma.2,3
? Tumor solid rongga pelvis non ginekologis.
? Miosarkoma. 4

USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.3,4
II. 9 Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan mioma uteri adalah :

1. Perdarahan sampai terjadi anemia.
2. Torsi tangkai mioma dari :
o Mioma uteri subserosa.
o Mioma uteri submukosa.
3. Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.
4. Perlengketan pasca miomektomi.
5. Terjadi ruptur atau robekan pada rahim.3,4
Komplikasi yang ditimbulkan mioma terhadap kehamilan :
1. Sering terjadi abortus.
2. Persalinan prematuritas.
3. Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulkan infertilitas.
4. Subfertil sampai fertil dan kadang-kadang hanya mempunyai 1 anak saja.
5. Terjadi kelainan letak janin dalam rahim.
6. Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir.
7. Inersia uteri pada kala I dan kala II.
8. Atonia uteri setelah pasca persalinan, perdarahan banyak.
9. Kelainan letak plasenta.
10. Plasenta sukar lepas (retensio plasenta) sehingga dapat terjadi perdarahan.1,3
II.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma uteri tergantung dari segi umur, paritas, lokasi, dan ukuran tumor. Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera .2,3
Tindakan-tindakan tersebut terbagi atas :
1. Penangganan konsevatif, bila: mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.
Cara penangganan konservatif sebagai berikut :
o Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3 – 6 bulan.
o Bila anemia, Hb < 8 g % segera transfusi PRC.
o Pemberian zat besi.
o Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1 – 3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi leiomioma. Efek pengurangan yang dilakukan obat ini terhadap sekresi gonadotropin akan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan : mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Karena keinginan memperoleh anak, maka baru-baru ini progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.
o Hormon androgen yang dianggap sebagai hormon laki-laki diberikan sebagai terapi pengobatan yang dapat menghilangkan gejala mioma.
o Danazol, obat sintetik yang sama dengan testoteron, dapat menyusutkan myoma, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Terdapat efek samping seperti pertambahan berat badan, dysphoria (depresi), jerawat, sakit kepala, suara yang berat. Efek samping tersebut membuat banyak wanita enggan memakai obat ini.
o Pengobatan lain seperti kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol perdarahan menstruasi tapi tidak dapat mengurangi ukuran myoma. NSAID, yang bukan pengobatan hormonal, efektif untuk perdarahan vagina yang berat yang tidak berhubungan dengan myoma.2,3,4,5
2. Penangganan operatif : dengan melakukan tindakan operasi terhadap pasien.
Berikut beberapa cara penangganan operatif :
? Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada miom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai karena jelas dan mudah dijepit serta diikat. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas, kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 – 50 %.3 Sejauh ini tindakan ini tampaknya aman, efektif dan masih menjadi pilihan terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadi carcinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan.
Miomektomi dilakukan bila :
o Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12 – 14 minggu.
o Pertumbuhan tumor cepat.
o Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
o Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
o Hipermenorea pada mioma submukosa.
o Penekanan pada organ sekitarnya.3,4

Mioma kecil ketika tuba dibuka.13
Miomektomi selama kehamilan
Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan.Demikian pula tidak dilakukan abortus provokatus. Apabila terjadi degenerasi merah pada mioma, biasanya sikap konservatif dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat memberi hasil yang cukup memuaskan. Antibiotika tidak banyak gunanya karena proses peradangannya bersifat suci hama. Akan tetapi, apabila dianggap perlu, dapat dilakukan laparotomi percobaan dan tindakan selanjutnya disesuaikan dengan apa yang ditemukan waktu perut dibuka.1,2,3
Miomektomi selama kehamilan harus dibatasi pada mioma yang jelas memiliki tangkai dan dapat djepit dan diikat dengan mudah (Burton dkk, 1989).Mioma jangan dipotong dari uterus selama kehamilan atau saat pelahiran, karena dapat terjadi perdarahan deras dan kadang – kadang , terpaksa dilakukan histerektomi. Walaupun Glavind dkk (1990) berkeras bahwa pendekatan agresif tidak akan meningkatkan kematian janin dibandingkan dengan tindakan non bedah, tetapi hal ini masih perlu dibuktikan. Biasanya mioma mengalami involusi nyata setelah pelahiran ; karena itu, miomektomi harus ditunda sampai terjadi involusi. Apabila mioma menghalang-halangi lahirnya janin, harus dilakukan secsio caesarea segera.1

Miomektomi Sebelum Kehamilan
Pengangkatan suatu leiomioma intramural sangat berbahaya bagi kehamilan berikutnya. Setelah miomektomi, terjadi peningkatan bermakna risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ruptur dapat terjadi pada awal kehamilan dan jauh sebelum persalinan (Golan dkk, 1990). Apabila miomektomi menyebabkan defek yang mengenai atau dekat dengan endometrium, kehamilan berikutnya perlu diakhiri sebelum terjadi persalinan aktif. Baru – baru ini dilakukan embolisasi arteri pada mioma uteri wanita tidak hamil (Katsumori dkk 1999). Hasil dan penyulit pada kehamilan setelah tindakan ini tidak diketahui.1

Miomektomi Setelah Kehamilan
Dalam masa nifas mioma dibiarkan kecuali apabila timbul gejala-gejala akut yang membahayakan. Pengangkatannya dilakukan secepat-cepatnya setelah 3 bulan; akan tetapi pada saat itu mioma kadang-kadang sudah demikian mengecil sehingga tidak memerlukan pembedahan.1

? Laparoskopik
Satu atau beberapa mioma diangkat menggunakan tehnik laparaskopi atau endoskopi. Laparaskopi dilakukan dengan membuat insisi kecil pada dinding abdomen dan memasukkan laparaskop ke dalamnya. Keuntungannya adalah pasien tidak perlu rawat inap dan penyembuhannya lebih cepat daripada laparatomi. Kerugiaannya adalah dibutuhkan waktu yang lama untuk mengangkat mioma yang besar dari abdomen.1,3,9,11

13

Tampilan dari laparoskopik pelvis yang menunjukkan adanya mioma uteri.13
? Penghancuran mioma
Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma : miolisis yaitu dengan laparaskop, laser fiber / alat elektrik diletakkan pada fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi makan mioma dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan mati dan berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini lebih mudah dilakukan daripada miomektomi dan penyembuhannya lebih cepat.13
? Uterine Artery Embolization (UAE)
Arteri uterina diinjeksi dengan butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah dilakukan UAE, kehamilan tidak diperkenankan karena terjadi distorsi signifikan dari lapisan uterus yang dapat menyebabkan implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu yang lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma. Keuntungannya adalah tidak ada insisi dan waktu penyembuhannya yang cepat.13

? Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan.Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan sectio caesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist (ACOG) adalah sebagai berikut :
? Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.
? Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.
? Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.13

? Histerektomi
Perlu disadari bahwa 25 – 35% dari penderita mioma masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir - akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umunya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma sevisitis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.
Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut :
a) Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.
b) Perdarahan uterus berlebihan :
• Perdarahan yang banyak bergumpal – gumpal atau terjadi berulang – ulang selama lebih dari 8 hari.
• Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
c) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :
• Nyeri hebat dan akut.
• Rasa tertekan pada punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.
• Penekanan buli – buli dan frekuensi urin yang berulang – ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.3,4,9,10

Spesimen histerektomi sesarea.Massa di sebelah atas adalah korpus uterus yang baru dikosongkan dengan seksio sesarea.Massa di bawah adalah sebuah mioma besar yang terletak di bagian bawah uterus dan sekarang telah diinsisi.Tidak dijumpai degenerasi merah.1

? Penangganan Radioterapi
• Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi atau kontra indikasi operasi (bad risk patient).
• Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Karena itu tindakan ini tidak dilakukan pada wanita muda.
• Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
• Bukan jenis submukosa.
• Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.
• Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.3,4,10

BAB III
PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Beberapa kesimpulan dapat ditarik dari isi laporan – laporan yang ada. Yaitu :
1. Sampai saat ini penyebab pasti mioma uteri belum diketahui.
2. Mioma uteri sangat erat hubungannya dengan infertilitas dari seorang wanita.
3. Mioma uteri sering tidak memberikan gejala klinik yang bermakna, karena itu tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan.
4. Mioma uteri sering ditemukan pada masa reproduksi akhir dan sekitar masa menopause.
5. Faktor predisposisi terjadinya mioma uteri adalah: umur, paritas, ras, genetik, fungsi ovarium.
6. Pertumbuhan mioma selama kehamilan tidak dapat diperkirakan.
7. Implantasi plasenta yang menutupi atau berkontak dengan mioma meningkatkan kemungkinan solusio plasenta, abortus, persalinan preterm, dan perdarahan pasca partum.
8. Mioma multipel meningkatkan insiden malposisi janin dan persalinan preterm.
9. Degenerasi mioma mungkin menimbulkan gambaran sonografik khas.
10. Insiden sectio sesarea dapat meningkat (Vergani dkk, 1994).
11. Lakukan pengobatan secara konservatif dan operatif bila mioma tersebut menimbulkan gejala.1,2,3,4,5,6,7,8

III.2 Saran

Sampai saat ini penyebab pasti dari mioma uteri belum ditemukan. Karena itu timbulnya mioma uteri pada seorang wanita tidak dapat diperkirakan. Jadi bila pasien menemukan gejala – gejala seperti yang telah di bahas di bab II di atas, segera lakukan pemeriksaan ada atau tidaknya mioma uteri, agar dapat segera dilakukan tindakan konservatif atau operatif bila mioma uteri tersebut menimbulkan gejala.

Daftar Pustaka
1. Cunningham F.Gary, F Gant Norman, J Leveno Kenneth, C Gilstrap III Larry,C Hauth John,D Wenstrom Katharine: Obstetri Williams. Edisi ke-21 Vol 2: Tentang Kelainan Saluran Reproduksi. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006: 1031-1035
2. Joedosepoetra MS, Penyakit dan kelainan alat kandungan. Dalam : Wiknjosastro H., Syaifuddin A.B., Rachimhadhi, editors. Ilmu Kebidanan. Edisi ke – 3 Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka; 2005: 421 - 423.
3. Joedosepoetra MS, Tumor jinak pada alat genital. Dalam : Wiknjosastro H., Syaifuddin A.B., Rachimhadhi, editors. Ilmu Kandungan. Edisi ke – 2 Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka; 2005: 338 – 45.
4. Karim A, Murah Manoe IMS. Miooma Uteri. Dalam: Djuanna AA, et al, editors. Pedoman diagnosis dan terapi. Edisi Pertama. Ujung Pandang; Bagian SMF Obstetri dan Ginekologi FKUH RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo; 1999: 282 – 297.
5. Manuaba IBG. Mioma Uteri. Dalam : Manuaba IBG, editor. Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan KB. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998: 600 – 603.
6. Manuaba IBG. Tumor jinak rahim. Dalam: Setiawan, Manuaba IBG, editors. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998: 409 – 412.
7. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V: Pathologic basis of disease Vol. 2. Edisi ke-3. Toronto; W. B Saunders company; 1984: 1136-1140.
8. Robbins SL, Kumar V. Sistem genitalia wanita dan payudara. Dalam: Staf pengajar Laboratorium patologi anatomi FK-UNAIR. Buku ajar patologi II. Edisi ke-4. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1992: 386-7.
9. Rosai, juan. Surgical Pathology. Edisi ke-8: New york; Mosby; 1996: 1429-1433.
10. Sabbagha, Rudy E. Ultrasonigrafi dalam kebidanan beresiko tinggi. Zuspan, F. P., editor. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997: 87-8.
11. Sarjadi. Neoplasma: vuvlva, vagina, servik dan korpus uteri. Dalam: Sarjadi, editor. Patologi ginekologi. Jakarta: Hipokrates, 1995: 71-4.
12. Underwood, J. E. C: General and Systematic Pathology. Edisi ke-4. Toronto; Churchill living stone; 2004: 19.
13. www.google.com, tentang mioma uteri a.d.a.m.s pada tgk 20 Oktober 2007.
c